附件3：
　　　　　　　　　　　銷售商、進口商、租賃商和修理商
　　　　　　　　　　　　　關于汽車產品缺陷的報告

國家質量監督檢驗檢疫總局：
　　根據《缺陷汽車產品召回管理規定》的相關規定， （銷售商/進口商/租賃商/修理商名稱）發現報告中說明的車型可能存在安全缺陷。
1. 銷售商/進口商/租賃商/修理商信息：

企業名稱 　 　 　
地 址 　 　 　
郵政編碼 　 電子郵件 　
電 話 　 傳 真 　

　　聯系人

　　姓名（簽字）：
　　電話： 　 　傳真：
　　電子郵件：

2.車輛信息：
　　2.1 車輛識別信息

廠 牌 　
車 型 　
年 款 　
型 號 　
車輛類型 　
車身形式 　

2.2 車型的特征信息：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2.3 缺陷車輛檔案：

生產日期 VIN編碼 發動機號 車架號
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　

3. 缺陷描述：
　　3.1 缺陷的詳細信息，所屬系統及其位置
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　3.2 可能導致缺陷的原因
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　3.3 缺陷導致的后果，包括：發生缺陷車輛的數量、事故、人員傷亡情況、索賠案件，說明可能產生的不合理危險及其嚴重程度。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　3.4 缺陷發生前及發生時車輛的預警和警示信息。如：異響，報警燈等。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　企業名稱（簽章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日 期

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